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• 傷病手当金請求書
• 記入例

• 在籍者：事業主（人事部）
• 退職者：健康保険組合

支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき

• 労務不能期間は必ず証明日以前の期間について意見を記載してもらってください。
• 厚生年金保険の障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受給している場合は、最新の日本年金機構発行の年金証書「裁定通知書（写）」と「年金振込通知書（写）」を傷病手当金請求書に添付してご提出ください。
• 傷病手当金を申請しているときに、厚生年金保険の障害年金等の受給権が発生した場合や金額が改定された場合は、すみやかに健康保険組合までご連絡ください。
• 傷病手当金は給料に代わるものですので、なるべく１ヶ月を単位として申請してください。

• 申請書類到着後、支給可否について健康保険法に基づき内容審査（※）を実施します。

  • ※内容審査・・・疾病・負傷やその症状、医療機関への受診（投薬）状況等や、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者・医師等へ照会させていただき、支給可否について適正に判断を行います。医師の意見を参考にし当組合が認めた場合に支給されますので、請求書を提出されても支給妥当でないと判断した場合は支給されません。
• 傷病手当金請求書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間がかかる場合があります。（その他の書類を提出していただく場合もあります）
• 傷病手当金請求書に記入もれ等がありますと給付が遅れますのでご注意ください。
• 審査結果により給付がなされる場合は支給期間・支給金額等が記載された「支給決定通知書」を送付します。
• 給付決定後に送付している「支給決定通知書」は再発行できませんので、大切に保管してください。